Jak psát průběžné poznámky ve formátu SOAP

Subjektivní

Krok 1

Vyprávět příběh z pohledu pacienta. Kdo je to? Jak lze popsat jeho současný stav?

Krok 2

Zapište si první stížnost pacienta. Během této fáze byste měli podrobně popsat, jak pacient popisuje, co cítí. Nenechávejte nic venku, protože všechno může být důležité.

Krok 3

Uveďte konkrétní stížnosti pacienta. Přišlo to najednou nebo se objevily varovné signály? Byl jsem zraněn? Pokud ano, jak a kdy? Kde to bylo, když se to stalo? Zjistěte, zda je v době úrazu nebo incidentu třeba něco udělat, abyste zlepšili nebo změnili své příznaky.

Krok 4

Zahrnuje zdravotní anamnézu pacienta. To je důležité, protože jeden zdánlivě nesouvisející případ může vést k jinému. Pokud je vaší hlavní stížností například deprese, je důležité poranění hlavy nebo předchozí setkání s depresí.

Krok 5

Udělejte si seznam léků, které právě užíváte nebo jste přestali užívat.

Cíl

Krok 1

Dejte mu svůj názor. Jaký byl váš první dojem na pacienta? Zjistili jste, že jste v pohotovosti a jste schopni odpovědět na otázky? Dává vám váš příběh smysl? Pokud jste byli na scéně, jaký byl váš dojem z incidentu?

Krok 2

Zveřejněte přesné vyúčtování vašich životně důležitých příznaků nebo v případě mentální konzultace zprávu o vašem aktuálním duševním stavu.

Krok 3

Zapište si vše, co během fyzické zkoušky zjistíte, je-li stížnost fyzické povahy. Pokud je stížnost duševní povahy, vezměte na vědomí vše, co najdete, zatímco trávíte čas s pacientem.

Krok 4

Zveřejněte obecná pozorování, jako je chování pacienta, chování a status kohokoli, kdo s ním přichází, jak je oblečený nebo zda se zdá, že je pod vlivem drog nebo alkoholu.

Hodnocení

Krok 1

Určete své závěry na základě svého prvního setkání s pacientem.

Krok 2

Zapište si možnou diagnózu a jakoukoli alternativu, která vám přijde na mysl.

Krok 3

Syntetizujte objektivní a subjektivní informace ve vztahu k pacientovi a udržujte je stručné.

Plán

Krok 1

Vypracovat akční plán. Co si myslíte, že by měl být další krok ve vaší léčbě?

Krok 2

Zapojte se do další fáze. Pokud je to nutné, doporučíte odborníka nebo naplánujete kontrolní schůzku.

Krok 3

Navrhněte přístup, který budete používat při léčbě tohoto pacienta, a napište, proč jste si vybrali tuto cestu.